Заявление на присоединение

 

Постачальнику: ДП «Газ Мелітополя»

ПАТ «Мелітопольгаз»

__________________________________________

(назва Постачальника)

 

Споживач:  __________________________________

(П.І.Б. та ідентифікаційний номер (за наявності))

  

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року № 2500 (далі – Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет за адресою: http://dpmelgaz.com.ua/ та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності __________________________________________,

                                                                                                                    (зазначити назву та дату друку тощо)

приєднуюсь до умов Договору з  такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача:

1 Вид об’єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)  
2 Адреса об’єкта  
3 Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу  
4 ЕІС-код як суб’єкта ринку природного газу, присвоєний Оператором ГРМ  

 

За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:

На підставі даних Оператора ГРМ про об’єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу,  за підсумками місяця _____________
(так/ні)
____________________
(підпис Споживача, якийпідтверджує його згоду)
 

За плановою величиною середньомісячного споживання природного газу на рівні**

 

_________________
(в опалювальний період)________________
(у міжопалювальний період)
 

____________________
(підпис Споживача, який

підтверджує його згоду)

____________
* Необхідно обрати лише один з варіантів.

** Постачальник зобов’язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об’єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.

 

Спосіб оплати за цим Договором:

За квитанціями розрахункової книжки Постачальника _____________
(так/ні)
____________________
(підпис Споживача, якийпідтверджує його згоду)
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник _____________
(так/ні)
____________________
(підпис Споживача, якийпідтверджує його згоду)

 

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

 

______________
(дата)
_________________________
(особистий підпис)
______________________
(П.І.Б. Споживача)

 

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Примітки:

  1. За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).
  2. Якщо Постачальником є суб’єкт господарювання, на якого відповідно до статті 11 Закону України «Про ринок природного газу» покладені спеціальні обов’язки із постачання природного газу побутовим споживачам, заява-приєднання має містити нижченаведену інформацію:
Порядковий номер Прізвище, ім’я
та по батькові пільговика
Розмір пільги Підтвердний документ